作者:卫燕东 山西省中西医结合医院 皮肤瘙痒 有一个谜语是:挠痒要使劲。有一句俗话说:“痒要自己抓。”什么意思啊?我们来分析一下。前一句谜语的谜底是:抓重点。后一句意

「知识」令人崩溃的皮肤瘙痒,今天,你抓了吗?卫燕东

作者:卫燕东

山西省中西医结合医院

皮肤瘙痒

有一个谜语是:挠痒要使劲。有一句俗话说:“痒要自己抓。”什么意思啊?我们来分析一下。前一句谜语的谜底是:抓重点。后一句意思是只有自己才能体会到痒痒的地方及痒痒的痛苦。从这里可以看出,皮肤瘙痒确实让很多人难以言表、深受其扰、苦不堪言。

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瘙痒让人很痛苦,不仅会让你夜不能寐,让你不顾体面,在大庭广众之下无法忍受,毫无风度的将手伸进自己的衣服内不停抓挠,皮肤还会被抓的鲜血淋漓,令人误会……甚至合并严重的感染,总之是一种令人烦恼的皮肤感觉,会破坏患者的生活质量,导致精神沮丧,甚至导致患者自杀。而在慢性肾功能衰竭这个患者群体中,皮肤瘙痒更是非常常见。

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尿毒症性瘙痒是进行性肾脏病患者的常见症状,在血透约37%一90%,腹透约25%~70%,未接受透析的慢性肾衰患者发生率约25%一59.3%。中、重度瘙痒发病率可达44%。与生活质量降低和抑郁症相关,是尿毒症死亡率的独立预测因素,可加重其他症状(尤其是睡眠质量差)。毒症皮肤瘙痒,更确切的应该说是:慢性肾脏疾病相关性瘙痒(CKD-aP),是晚期 CKD 和终末期肾病(ESRD)者的常见症状,瘙痒程度与年龄、性别、所患肾脏病类型无明显相关。临床表现不尽相同。大多数患者为大面积对称性,间歇性瘙痒。皮肤瘙痒可以累及全身皮肤,主要集中在背部、面部、手臂皮肤,许多患者由于瘙痒难耐导致皮肤出现大量抓痕。发作频率可以从偶发到日夜持续不间断。症状较轻者可间歇发作,每次持续若干分钟,而症状较重者发作持续时间较长,夜间症状往往最为明显。

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瘙痒发生的原因可能与继发性甲旁亢、血中组胺升高、透析不充分、尿毒症毒素、皮肤干燥、高血清钙和/或磷,低血清白蛋白,高血清铁蛋白,吸烟,高龄,男性,和潜在抑郁症等因素相关。如同一般的皮肤疾病一样,治疗CKD-aP包括皮肤局部治疗及全身治疗。局部治疗:包括皮肤润滑剂、他克莫司软膏以及伽马亚麻酸软膏。由于慢性肾脏病患者普遍存在干燥症,使用水溶性软膏和婴儿油(2-4次/天)可有效缓解皮肤干燥和尿毒症性瘙痒,提高患者生活质量。另外外用局部麻醉药物能有效控制瘙痒,如 l% 或 2.5% 普莫卡因乳膏、2.5%利多卡因和丙胺卡因混合乳膏等,可用于慢性肾病所致的瘙痒。但需要注意的是:外部使用局部麻醉药物建议在 1-2 周内短期使用,长期使用的安全性缺乏足够的研究资料。有研究显示,辣椒素软膏(0.025%-0.03%,2-4次/天)也可显著改善瘙痒症状,但耐受性较差,可用于局部小面积瘙痒患者,适于由透析诱导的瘙痒。通常起始浓度越高、使用频率越多,止痒效果越好且起效越快。如果局部治疗无效,就需要进行全身治疗了。当然,对于严重的皮肤瘙痒,全身治疗也可以和局部皮肤治疗同时开始。

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全身治疗:抗癫痫类药物如加巴喷丁、普瑞巴林,能抑制神经去极化,可用于慢性肾病相关性瘙痒症,可有效减轻瘙痒症状。加巴喷丁;初始剂量为透析后(3次/周)口服加巴喷丁100 mg。加巴喷丁不耐受者可给予普瑞巴林25 mg或75 mg。《慢性瘙痒管理指南(2018 版)》中建议,加巴喷丁从小剂量开始,可根据瘙痒程度酌情加量,最大剂量不超过1800 mg/d,普瑞巴林剂量为 75-300 mg/d,疗程 2~4 周或根据病情适当延长。必须要注意,该类药物禁用于严重心衰者。加巴喷丁不良反应有嗜睡、头晕、乏力、疲劳、恶心等,不建议突然停药,以免造成戒断症状。普瑞巴林不良反应有轻度头晕、视力模糊、嗜睡等。

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此外,抗组胺药、μ-阿片样受体拮抗剂(如纳洛酮、纳曲酮、纳美芬)、k -阿片样受体激动剂(纳呋拉啡)对尿毒症性瘙痒有效,但还需进一步研究证实。慢性瘙痒管理指南(2018 版)》中建议,纳洛酮 400-800 μg/d,纳曲酮 50-100 mg/d,纳美芬 10 mg,2 次/d,纳呋拉啡 2.5 -5.0μg/d。但必须注意该类药物的不良反应,可以导致血压升高或降低、心动过速、胃肠道紊乱、肝损害、头痛、眩晕、睡眠障碍、失眠、困倦、皮疹等。纳洛酮还可诱发心律失常、肺水肿、心肌梗死等,高血压、心功能不良者慎用。急性肝炎、严重肝功能不全者禁用纳曲酮。小规模研究表明,γ—亚麻酸,舍曲林(50 mg/d),和多塞平(10 mg,bid)也具有积极效果。

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除了局部及全身药物治疗,还有一些物理治疗可能有效,其中之一是:光疗。20世纪70年代研究显示,B型紫外线光疗可改善CKD瘙痒。但最新的随机对照试验并未发现B型紫外线光疗有显著疗效。B型紫外线光疗的长效作用尚不明确,因此肾脏病患者应慎用,尤其是长期接受免疫抑制治疗或即将进行肾移植的患者。

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此外,我们祖国传统医学中的针灸可能对CKD-aP有一定效果。任何治疗尿毒症性瘙痒应循序渐进:先优化透析方案,保证透析充分性,调控钙、磷、甲状旁腺素水平,为皮肤补充水分,增加营养,为患者进行健康教育以避免或减少皮肤损伤。若症状无改善,再给予药物治疗及非药物治疗。

文章:山西省中西医结合医院肾病一科 卫燕东

配图:网络(侵删) 

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